“手指口述”操作法在现场作业中的应用

中国石化镇海炼化分公司公用工程部    石伟

　　

在石油和化工企业中存在着大量的手动操作设备，因误操作导致的事故屡见不鲜，据统计国内70%～80%的安全事故都是由于人为失误造成的。近几年的几起特重大石油化工安全事故，都存在着操作人员疏忽大意，错误开关阀门导致燃烧爆炸。基于此，防范误操作迅速成为安全管理的一个重要任务。什么原因会导致误操作，如何有效地避免误操作，这是需要企业领导人和管理者深刻反思的问题。尤其是石油化工行业，经常处于易燃易爆易中毒的危险环境中，稍有不慎，就会造成特重大事故的发生。因此，我们必须树立安全观念，采取针对性的措施来控制误操作，从而有效地杜绝伤害事故的发生，保障企业生产经营活动的顺利进行。

1误操作概述

人希望不受到工伤和职业病的危害，这是一种“安全需要”，以此为目的产生的行为是由需要为动机而进行的一种正确的、符合规范的正常动作。但是人的心理过程相当复杂，易受环境和物质因素的影响，稍遇挫折就会变正常动作为不安全行为，从而构成伤亡事故的一个因素。人的不安全行为主要包括误操作、“三违”作业、使用不安全设备等方面，下面主要分析一下不安全行为中的误操作。

1.1误操作的定义

广义上说误操作就是指人在生产操作过程中，实际实现的功能与被要求的功能之间的偏差，其结果可能以某种形式给系统带来不良的影响。

狭义上说误操作就是指人的行为明显偏离预定的、要求的或希望的标准，它导致不希望的时间拖延、困难、问题、麻烦、误动作、意外事件或事故。

1.2误操作发生的原因

根据调查统计导致误操作的主要原因有以下几种：

（1）缺乏合理的操作规程，监督不力，致使误操作得以泛滥；

（2）违反操作规程，不按岗位操作法进行操作；

（3）任务复杂而且在超负荷条件下工作；

（4）操作人员对工作缺乏兴趣，不认真工作（比如没有注意DCS上一些重要参数的波动情况、读数错误等方面）；

（5）对危险性认识不足，从而进行了危险作业；

（6）图省事，走捷径，忽略了安全程序；

（7）人的挑选和培训不够，致使技术不熟练（主要涉及人的个性、文化程度、性别、年龄、感情状态和人际关系等方面）；

（8）工作环境太差（如温度、湿度、照明、粉尘、振动、噪声等方面）；

（9）精神不集中、疲劳、身体不适、心情不愉快或素质差等都会发生误操作、误判断或违章指挥、违章作业事件。

    1.3 误操作的分类

根据上述误操作的原因，可以将操作运行中所产生的人为差错分为两种类型：一种是疏忽，由于操作人员注意力不集中，没有注意到仪表显示上的变化，或记错、忘记执行某一功能；另一种是执行型，包括操作、识别（判断）和解释错误，例如采取了不必要的控制动作来达到所希望的效果，对信息的判断不正确从而进行了一些有害的操作，误将正确的对象当作错误的对象处理等。根据多方面的统计数据研究表明，执行型误差发生的频率远远高于疏忽型误差的频率。

为了有效地预防误操作的发生，提高员工的安全意识，使员工由“要我安全”向“我要安全”的逐步转变，最终实现工作零失误的目标，我们必须采取相应的防范措施来杜绝误操作。下面主要介绍一种预防误操作事故发生的有效途径——“手指口述”操作法。

2 “手指口述”操作法概述

     2.1“手指口述”操作法的起源

“手指口述”操作法源自于日本的“零事故战役”。日本在经济高速发展的同时，工作现场的死亡人数也曾逐年增加，1961年最高峰时，当年工作现场死亡人数达到6700多人。为了有效遏制这种局面，日本自1973年起开始推行“零事故战役”。这是一场旨在解决工作现场职业健康和安全问题，确保工人身心健康，实现工作现场“零事故”和“零职业病”的战役，其实施方法就是“手指口述”操作法，通过30余年的努力，日本2003年工作场所死亡人数减至1628人。

其实“手指口述”操作法的起因主要是针对在日常生产中由于人的失误造成的灾害较多而兴起的，如不留神、发呆、遗忘、想当然、判断失误等。据日本的一些心理专家分析比较得出：说安全（或者是听讲安全）在3个小时后能记住70％，3天后仅存10％；看安全在3小时后能记住72％，3天后仅存20％；手指口述（说给你看）3小时后能记住85％，3天后能记住65％。于是，日本的一些企业便推行了“手指口述”活动，就是要求每一个操作者，在实地安全工作中，每一个操作行为，都要确认、都要用手指出来，同时，要大声念出来，对操作程序和安全规程做到边口述、边指向、边操作。通过“手指口述”操作，使大脑更灵活，提高操作者的紧张意识，提高对外界的注意力，并伴随行为动作留在意识中。

2.2“手指口述”操作法的定义与目的

“手指口述”操作法是指通过心想、眼看、手指、口述等行为提醒职工进一步对工作过程中的每一道工序进行确认，使“人”的注意力和“物”的可靠性达到高度统一，强化职工对规程的理解和掌握，从而达到避免违章、消除隐患、杜绝误操作事故的一种科学管理方法。

“手指口述”简单的说就是员工在工作前确认对象时，用手指向被操作物品或设备，响亮地说出具体操作要领，确保确认到位。其主要目的就是通过职工的肢体动作与语言表达，准确完成生产操作的全部程序，是保证职工规范操作，提高职工安全行为的一种新的安全管理模式，同时也是以岗位标准化作业为重点，依据化工安全规程、操作规程和作业规程，按照各岗位要求，通过心想、眼看、手指、口述等一系列活动，实现“四到一注”即心到、眼到、手到、口到，全神贯注，对工作过程中的每一道工序、每一处关键部位、每一个关键环节进行确认，每一个动作都进行规范，促使职工牢记安全操作过程及作业要领，避免在细节上出现失误，从而确保企业安全生产，杜绝各类事故隐患发生的一种有效管理模式。另一方面，职工进行安全确认的过程，也是对设备的安全状况、现场安全环境的状态等因素进行隐患排查的过程。

2.3 “手指口述”操作法的应用

“手指口述”操作法是做好事前、事中、事后的确认工作来预防误操作事件发生的有效途径。这样便可以使作业者集中注意力，避免无意识的行为，预知操作的危险性，防止在未经安全确认的情况下盲目操作。

下面列举岗位中的一些具体操作来说明一下“手指口述”操作法的实施应用情况：

（1）机泵操作

①水泵

1)在需操作的机泵前，手指该机泵并口述“这是※号水泵”。

2)按岗位操作法进行以下开机前确认工作。 

a.完成盘车、检查油位后，手指该机泵并口述“※号水泵的盘车和油位正常”。

b.确认打开水泵入口阀和出口手动切断阀，手指该水泵并口述“※号水泵的流程已打通”。

c.（真空泵已启运）打开水泵抽真空阀开始抽真空，手指该水泵并口述“※号水泵真空阀已打开”。确认真空已抽好，随后关闭抽真空阀（特殊情况下可以在水泵启动后关闭），手指该水泵并口述“※号水泵的真空已抽好，关闭抽真空阀，准备启运水泵”。

3)按岗位操作法进行以下停机前确认工作。

a.查机泵振动、油位、电流正常，手指该机泵并口述“※号水泵的振动、油位、电流正常”。

b.检查管网压力在指标范围内，逐渐关小水泵出口调节阀直至关死，手指该水泵并口述“※号水泵的出口阀已关到位，系统压力正常，允许停泵”。

4)手指该机泵按钮，口述“经检查该水泵已具备启动（停运）条件，准备启动（停运）”→按启动（停运）按钮→与内操联系。水泵启动后按岗位操作法检查各技术参数正常，检查管网压力在指标范围内，逐渐开大出口调节阀直至到位，手指该水泵并口述“※号水泵已并网，系统压力正常”→与内操联系。

5)按岗位操作法检查运行（停运）机泵各项参数正常，停运水泵交付检修时需关闭水泵入口阀和出口手动切断阀，确认机泵已处于正常运行（停运备用或检修）状态。手指该机泵并口述“该水泵已启运（停运）”。（切换期间应严格按岗位操作法要求平稳切换）。

②真空泵

1)在需操作的真空泵前，手指该真空泵并口述“这是※号真空泵”。

2)按岗位操作法进行确认工作。

a.开泵前确认：打开进真空泵水环冷却水和分离罐的进水阀，确认分离罐水位正常后全开真空泵进气阀，手指该真空泵并口述“※号真空泵允许启动”。

b.停泵前确认：检查真空泵泵体温度正常，响声正常，需操作启运的水泵已正常（或真空泵发热或响声异常），手指该真空泵并口述“※号真空泵需停运”。

3)手指该真空泵按钮，口述“经检查该泵已具备启动（停运）条件，准备启动（停运）”→按启动（停运）按钮→与内操联系。

4)按岗位操作法检查运行真空泵的真空表真空度、泵体温度、响声等正常；停运真空泵需关闭入口抽真空阀，交付检修时需关闭进真空泵水环冷却水和分离罐的进水阀。确认机泵已处于正常运行（停运备用或检修）状态。手指该真空泵并口述“※号真空泵已启运（停运）”。（真空泵运行期间应注意检查泵体温度，直至停运）。

（2）DCS操作

①压缩机

1)打开需操作的画面，按岗位操作法核查该机各相关启动（或停运）的条件已具备→与外操联系并确认。

2)手（或鼠标箭头）指该操作点并口述“经检查操作点位号已具备复位、启动（停运）条件，准备复位、启动（停运）”→按复位、启动（停运）按钮。

3)按岗位操作法检查各技术参数正常后→与外操联系并确认后并网（切出）。手（或鼠标箭头）指该机并口述“该机已复位、启运（停运）”。（压缩机切换期间应严格按岗位操作法要求平稳切换）。

② 阀门（全开全关阀门）

1)打开需操作的画面，按岗位操作法核查流程并确认该阀操作条件已具备。

2)手（或鼠标箭头）指该阀并口述“经检查该阀已具备操作条件，准备打开（关闭）”→按打开（关闭）按钮。

3)按岗位操作法检查各相关技术参数正常后。手（或鼠标箭头）指该阀并口述“该阀已打开（关闭）”。

③ 调节阀、变频机泵

1)打开需操作的画面（远程控制器），按岗位操作法核查该阀（机或泵）处于正常运行状态与外操联系并确认。

2)手（或鼠标箭头）指该操作点并口述“（控制点）系统压力（系统温度）（阀位）调节至  Mpa(  ℃)(开度  %)”→输入  Mpa(  ℃) (开度  %)→口述“输入无误，确认”→按确认键→检查确认各参数无误后手（或鼠标箭头）指操作画面并口述“调节正常”。

3)手指该控制器并口述“（控制点）系统压力（系统温度）调节至  Mpa(  ℃)”→按相关按钮进行无级开大或关小，至所需后暂停→手指压力表（温度计）并口述“调节正常”。

（3）流程改动操作

1)核查所需调节的计划流程改动无误并具备相关条件（重要操作必须开流程调节作业票）。

2)按次序逐只进行：手指操作点阀门并口述“关闭（打开）※阀”→关闭（打开）该阀；确认到位后手指操作点阀门并口述“※阀已关闭（打开）到位”。（每操作调节一只阀门，与内操或班长联系一次）。

3)计划流程改动完成后需确认该范围内介质已切断（供上）（流量减少）（流量增加），确认系统压力运行正常，手指该区域流程并口述“流程调节已完成，满足要求”^[3]。

这样“手指口述”习惯了，工作程序自然就能无误，各项安全工作步骤自然就能做到位。

3存在问题与对策措施

“手指口述”操作法在公用工程部推行以来，已呈现出其独特的魅力。现在班组大部分职工在作业中的“手指口述”习惯正渐渐养成，安全意识、操作标准和操作技能均有了质的提升，安全基础得到了进一步夯实，误操作行为有了大幅度的减少，现场的安全管理也得到了进一步强化。

虽然“手指口述”操作法已经取得了一定的成绩，但是其在执行的过程中同样也存在着一些问题和困难：

（1）一些职工存在着不好意思、难为情现象；

（2）部分职工不愿意接受，认为在工作过程中边干边说，指指点点，就像一个精神病，从心里上反对；

（3）有些职工认为没必要，浪费时间，多此一举；

（4）一部分职工虽然说到了但手没指出来，还有些职工指了但没说出来，存在手口示意不协调；

（5）一些职工存在着管理人员在就做，不在就不做的应付现象。

针对上述问题与困难，为了更好地推行“手指口述”操作法，更有效地减少误操作事故的发生，我认为我们大家必须做到以下几点：

（1）执行“手指口述”操作法时要有开放的心态。凡是有助于提高职工安全保障的经验成果，我们都应该学习，人人应保持理性、开放的心态。要破除不好意思的心理，克服畏难情绪等心理障碍。不能否认，实行“手指口述”安全确认管理也是比较麻烦的，有时职工或者管理者会感到害羞、麻烦，认为难看、难听。但是，为了我们的人身安全，为了企业的安全生产，我们必须端正思想，努力调动一切积极因素，疏导消极情绪，认真执行“手指口述”操作法。

（2）执行“手指口述”操作法时要有务实的作风。执行“手指口述”操作法，领导职工必须保持求真务实的作风。首先各级领导干部与技术人员要率先垂范，从自身做起，从细微处着手，做执行“手指口述”操作法的表率。只有这样，班组的职工才能更好地自觉执行，就不会存在应付的现象了。

（3）执行“手指口述”操作法时要有过硬的技术。通过对一些误操作事件的统计发现可知，虽然职工在作业时做到了“手指口述”操作，但还是出现了误操作，例如港务储运部“4.16”窜油事故，就是在更改流程时，两名作业人员对流程不太熟悉，开关阀门的编号弄错，致使发生窜油事故。在发生这种事故时，我们不能简单地说成是操作人员马虎所致，关键还是操作技能水平不够。因此，我们在推行“手指口述”操作法的同时，还必须加强操作人员的技术水平，定期让大班长或技术人员进行岗位练兵，只有这样才能更有效地执行“手指口述”操作法。

（4）执行“手指口述”操作法时要有明显的的标志。我们知道执行“手指口述”法时，必须做到一指二述三操作，但是现在我们有些岗位上的设备没有明显的位号标志，这样在用眼确认对象时就有可能出现错误。比如来说某泵房内有多台泵，而这些泵又都没有编号，假设班长让操作人员去开2#泵，这时如果泵体上没有位号标注，该操作人员又不清楚哪台是2#泵，那么就很可能启动其它泵而发生误操作。也就是说，为了更好地使职工用简单语句来表达所“指”对象、所“述”对象，我们必须对岗位区域上的一些动、静设备进行编号分类。比如对机泵、风机、压缩机、罐体、凉水塔等设备用数字（1、2、3…）等来进行编号；泵的进出口阀门标上进出口铭牌；进出口管线用箭头（↑、↓、←、→）标出；流程管线上以及仪表箱上的阀门按次序编号（1xx、2xx、3xx…）来标出等等，这样在操作时就可以做到心中有“数”，最大限度地减少误操作。

同时，为了提高职工的安全意识，使之更有效地执行“手指口述”操作法，我们也可以设置一些奖励，比如每季度或每年对执行效果比较好的职工进行物质奖励或颁发优秀先进个人证书，从而提高职工工作的积极性。当然奖励只是一个手段，目的还是要减少误操作，从而确保职工的人身安全与企业的安全生产。